Я,________________________________________________________________________
В соответствии со ст.20,22,27,84 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» -ФЗ доверяю врачу выполнить процедуры.
1. Ознакомлен(а) с техническими особенностями процедуры и даю свое согласие на ее проведение в области
2. Даю свое согласие на проведение контрольных фотоснимков до, и после процедуры.
3. Осведомлен(а), что процедура не проводится при обострении хронических и наличии острых заболеваний (повышение температуры и т. д.).
4.Я проинформирован(а), что исполнитель при оказании услуги качественно выполняет все клинические и технологические этапы диагностики и лечения. Я знаю, что обязан(а) поставить в известность врача о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, аллергическими проявлениями, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами в настоящее время и прошлом.
5.Мне разъяснены и понятны:
- суть проведения процедуры, течение процессов репарации ткани (заживления), возможных осложнениях, что может потребовать дополнительных вмешательств.
-при необходимости использование местного обезболивания в виде аппликационной анестезии (гель) или инфильтрационной анестезии (инъекции 2% лидокаина)
-оплата процедуры не включает гистологическое исследование материала (оплачивается
дополнительно)
Я обязуюсь выполнять рекомендации врача.
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на процедуру мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения меня удовлетворяют.